求助，保险公司拒绝支付手术费用和术后检查费

背景：博士生使用学校保险BlueCrossBlueShield，三月份在一个学校医院开出out reference，在clinic做了术前咨询并决定做手术，在surgery center完成手术。此时为三月中旬。10月份忽然收到纸质bill statement要求我付款1.4k给surgery center。
打电话给clinic得知：clinic已经向保险公司appeals两次，但是对方一直拒付，理由是这不是必要的医疗手术。而且我欠诊所1k。
打电话给surgery center得知：10月底如果不付款，他们就会找第三方来参与。


但是我的手术是因为生理不适而做的，而且out reference的诊断意见也是说我存在需要解决的问题。


不知道现在该怎么办了。2.4k我不愿意出，我觉得这没有任何道理。

节奏大师小张 发表于 2024-10-16 20:33
学校把我refer给一个校外的clinic做检查，clinic之前跟保险公司argue过了。你的意思是我跟这个clinic哭穷 ...

从你的描述看，保险质疑的是学校往诊所refer这一步，保险认为没有必要。你可以跟保险argue这个治疗的合理性。

clinic那边，保险拒付以后，你可以向clinic哭穷来要一个折扣，比如从1000折扣到300

节奏大师小张 发表于 2024-10-16 18:04:05
有口头的确认，主治医师表示的是按道理应该cover，过去有拒绝的案例，但是他们会尽力抗辩。

你是说做手术前这个clinic有联系过你的保险，保险回复cover，但是是口头的？

关键是你做手术之前有没有和诊所确认保险cover。refer没有责任管你的保险问题。

你打电话给保险公司啊？

哈拉兔 发表于 2024-10-16 16:58:47
你打电话给保险公司啊？

打了，对方表示拒绝支付，理由为不是必要的医疗手术。

这是学校医院失职了，保险包不包某种治疗方案是由他们负责的，如果不包应该和你讲清楚

现在你只能和做手术的诊所哭穷

beetle 发表于 2024-10-16 17:26:22
这是学校医院失职了，保险包不包某种治疗方案是由他们负责的，如果不包应该和你讲清楚

现在你只能和做手术的诊所哭穷

学校把我refer给一个校外的clinic做检查，clinic之前跟保险公司argue过了。你的意思是我跟这个clinic哭穷是吗？我可以把学校给我提供的out reference给它，上面有学校的医生的初步诊断意见。

Everseen 发表于 2024-10-16 17:49:04
关键是你做手术之前有没有和诊所确认保险cover。refer没有责任管你的保险问题。

有口头的确认，主治医师表示的是按道理应该cover，过去有拒绝的案例，但是他们会尽力抗辩。

beetle 发表于 2024-10-16 20:59
从你的描述看，保险质疑的是学校往诊所refer这一步，保险认为没有必要。你可以跟保险argue这个治疗的合理 ...

这明明就是保险公司的锅......美国的医疗保险公司付不付款不是基于专业判断，而是往往基于自己的霸王条款（和国内某些随便找个理由就拒付的烂保险异曲同工吧）

mszzeta 发表于 2024-10-16 21:11
这明明就是保险公司的锅......美国的医疗保险公司付不付款不是基于专业判断，而是往往基于自己的霸王条款 ...

你可能不知道不同的保险公司对同一种病可以有不同的coverage