dental PPO pre pay了但保险不愿意报销

本人湾区科技中厂员工，牙科保险时候delta dental PPO。
前段时间看了一个正畸医生，医生指出我的颞下颌关节紊乱有点严重，需要做x-ray来检查关节是否稳定了，如果不稳定不建议现在马上正畸，并把我refer到一个out-of-network的dental lab做x光。
去dental lab pre pay了500刀左右，但回头找保险报销时被全额拒绝，原因是不在coverage。我的保险是包括x-ray的，但不在正畸下而是在列在preventive care下，自付额应该是0%,而正畸是50%。
想问下这种情况保险不报销是合理的吗？不合理怎样flight back？

sammilol 发表于 2022-10-18 12:25
这是另外一个原因要去in network。。被坑的概率会小一点。out of network并不会帮你核实是不是covered serv ...

确实大意了。我平时自己看医生也是很小心的,但这次是因为dr refer所以没有非常顺其自然地就去了，没有太做功课,真是吃一堑长一智。
而且今天和dental lab前台打电话的时候前台说她知道大部分保险都是不保险的，我感觉就是套路吧，用x-ray这个说话误导让人误以为是普通的x-ray，然后做这种特殊的不报销的。
颞下关节比较tricky, medical和dental都是管的。我要求对方给我一个medical insurance而不是dental用的reimbursement form对方也不愿意给，说是因为dental refer而不是medical refer过来的。打算去谷歌yelp写1分差评了，除此之外好像确实没什么别的方法了。

sammilol 发表于 2022-10-18 11:55
听起来问题是out of network。你的保险针对out of network赔付如何？以后可别用out of network了 不然麻烦 ...

刚打电话问了一下，问题不是out of network而是x-ray的种类，我保险报销2d x-ray但这种是3d的所以是另一种保险code，这种code保险公司说是不保险的。。。。。只能说美国保险真的很坑吧，谁能想到x-ray还分这么多种种类

究其原因还是因为这个贵吧 Out-of-network和保险公司没有合约 不存在合约价的说法 肯定就是哪个贵来哪个了 反正要么是你要么是保险公司 总要付给他。。这种事情肯定糟心 不过楼主看来是挺谨慎的人 这种事情不太会常发生 没事啦 加油~

医疗机构给保险公司的价格都很贵，他们都会有自费的价格，可以问问他们如果自付要多少钱

听起来问题是out of network。你的保险针对out of network赔付如何？以后可别用out of network了 不然麻烦事一大堆 而且赔付比例还贼低

这是另外一个原因要去in network。。被坑的概率会小一点。out of network并不会帮你核实是不是covered service。。patpat 楼主

要预付几百刀就是red flag, 先交钱很被动，吃一堑长一智。现在只能去问code是不是Bill错了，如果改不了去问cash discount，不过钱都交了，想退比较难。
医生refer一般会考虑network，但并不是必须的，自己还是得去验证。

楼主可以去公司HR问问。我们公司有个部门专门管帮助员工跟保险公司还有医生打交道。上次我有类似的问题，一个preventive care的项目被做成了彩色的，然后保险公司说只有黑白的才cover。后来公司HR出面保险公司就给报销了。

我经常遇到的恶心事是牙医的小蜜太蠢太烂。当然她们这个身份决定了他们也不太有实力和保险公司斗智斗勇。有经验的小蜜会知道应该怎么claim保险公司才比较容易通过……

有时候除了要选好牙医，还要选有好小蜜的好牙医……